Профессор Балязин Виктор Александрович , Заслуженный врач Российской Федерации, Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Мартиросян Вазген Вартанович

Профессор, Доктор медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней РостГМУ с 1958 года, Врач невролог высшей квалификационной категории

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна, Кандидат медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогрессирующие мышечные дистрофии-это наследственно-дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного волокна и его вегетативной иннервации вследствие нарушения биохимических процессов в мышечной ткани.

Всестороннее освещение проблема прогрессирующих мышечных дистрофий получила в трудах С. Н. Давиденкова (1932, 1952), который положил начало изучению генетики.

Прогрессирующие мышечные дистрофии разграничивают на первичные, при которых первично поражается мышечное волокно, и вторичные, при которых первично нарушается нервная регуляция, а поражение мышечного волокна является вторичным.

Первичные формы

1. Плече-лопаточно-лицевая Ландузи- Дежерина.

2. Ювенильная (юношеская) Эрба.

3. Псевдогипертрофическая Дюшенна.

4. Офтальмоплегическая Грефе.

5. Бульбарно-паралитическая Гофмана

6. Дистальная Гофмана-Навиля.

7. Миосклеротическая Сестана-Ле- жонна.

8. Лопаточно-перонеальная миопатия Давиденкова (переходная форма)

Вторичные формы 1 Невральные:

1) амиотрофия Шарко - Мари - Тутса;

2) хронический гипертрофический

полиневрит Дежерина- Сотта;

3) полиневритическая атактическая

дегенерация Рефсума;

4) акропатия Тевенара.

2. Спинальные:

1) амиотрофия Аран-Дюшенна;

2) амиотрофия Верднига-Гофман

В особую группу могут быть выделены миопатии, возникающие при заболеваниях желез внутренней секреции (эндокринные), нарушениях обмена веществ (метаболические), интоксикациях, кар- циноматозные, нейромиопатии, миопатии при коллагенозах (дерматомиозит, полимиозит).

При первичных миопатиях имеются разные формы в зависимости от преобладания поражения различных мышечных групп. При плече-лопаточно-лицевой форме страдают мышцы лица и плечевого пояса, при ювенильной форме-мышцы плечевого пояса, плеча, тазового пояса, при бульбарно-паралитической - мышцы языка, мягкого неба, гортани, жевательные мышцы, при офтальмоплегической- мышцы глаз.

По сроку начала заболевания первичные мышечные атрофии можно разграничить таким образом: в раннем возрасте (до 5- 8 лет) проявляется псевдогипертрофическая форма Дюшенна, от

10 до 20 лет - ювенильная форма Эрба, от 20 до 25 лет - плече-ло- паточно-линевая форма Ландузи - Дежерина и лопаточно-перонеальная амиотрофия; в 25 лет - дистальная форма Гофмана-Нави- ля; в более позднем возрасте - бульбарно-паралитическая форма Гофмана и миосклеротическая форма Сестана - Лежонна. Вторичные мышечные атрофии: на 1-2-м году жизни - амиотрофия Вердикта- Гофмана и в возрасте 5-20 лет - невральная амиотрофия Шарко - Мари.

По степени прогрессирования различают: медленно прогрессирующие формы (плече-лопаточно-лицевая Ландузи - Дежерина, амиотрофия Шарко - Мари, ювенильная миопатия Эрба) и быстро прогрессирующие формы (псевдогипертрофическая Дюшенна, миосклеротическая Сестана - Лежонна).

Широкий фенотипический полиморфизм наследственных нервно- мышечных заболеваний (наличие типичных и атипичных форм) зависит от вариаций мутантного гена и других генетических факторов и влияний внешней среды.

Этиология. Миопатия передается по наследству. Клинико-генетическими исследованиями установлено многообразие форм наследования нервно-мышечных заболеваний: доминантный тип (плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина), аутосомно-рецес- сивный, рецессивный, сцепленный с полом (псевдогипертрофическая форма Дюшенна). Миопатия передается чаще по рецессивному типу, нередко по доминантному. Рудиментарные формы миопатии наследуются по аутосомно-доминантиому типу. Генетика миопатии различна в зависимости от ее форм. Поскольку прогрессирующие мышечные дистрофии начинаются спустя иногда много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеет значение не только генетика, но и развитие, питание, образ жизни, различные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.

Патогенез. Нарушаются биохимические показатели белкового обмена. Наблюдается гипераминоацидурия - повышение экскреции с мочой свободных аминокислот (глицин, серин, аланин, глютаминовая кислота, лизин, метионин, валин, лейцин). Наибольшее увеличение экскреции аминокислот с мочой отмечается у больных с псевдогипертрофической формой. При этом распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью. Гипераминоацидурия зависит от интенсивности миодистрофического процесса: гипераминоацидурия повышается

при быстротекущих формах миопатии и, по-видимому, имеет мышечное происхождение (ускоренный распад белков мышц). Отставание процессов синтеза белков мышц при мышечной дистрофии по сравнению с более быстрым их распадом приводит к прогрессирующему уменьшению ткани скелетных мышц. Имеется зависимость между формой миопатии и содержанием ДНК в пораженной мышце. При псевдогипертрофической форме содержание ДНК в мышцах понижается, а при ювенильной форме, наоборот, имеется тенденция к повышению содержания ДНК в Н/г-2 раза. Нарушение в структуре ДНК ядер мышечных клеток приводит к неспособности мы шечных клеток синтезировать фибриллярные белки. Изучение нуклеотидного состава ДНК установило дефект преимущественно гуанина, цитозина, менее аденина и тимина. Количество свободных нуклеотидов изменяется в зависимости от степени распада ядерной ДНК. Распад ДНК поперечнополосатых мышц, приводящий к изменению количества ядерной ДНК, сопровождается повышенным выходом низкомолекулярных соединений в кровь. Содержание АТФ (как основного нуклеотида) в дистрофичной мышце снижается значительно по сравнению с нормой. Креатинин-креатиновый показатель значительно ниже при псевдогипертрофии (0,45), юношеской миопатии (0,72), плече-лопаточно-лицевой миопатии (0,70). В моче понижается содержание креатина и увеличивается выделение креатинина. Повышена активность альдолазы в сыворотке крови. Изменения углеводного обмена: гипогликемия натощак, повышение гипергликемического коэффициента и ненормальные сахарные кривые после алиментарной нагрузки (двухвершинного и задержанного типа), особенно при тяжелом течении миопатии. Снижены коэффициент К/Са и содержание натрия. При биопсии мышц обнаружи-‘ вается неравномерность диаметра мышечных волокон. Преобладают крупные отечные волокна, местами с мелкозернистой и глыбчатой структурой, поперечная исчерченность нечеткая, исчезающая. Среди этих волокон встречаются тонкие, атрофичные. Мышечные ядра пикнотичны, местами образуют «цепочки» различной длины. Ме- тахромазия при миопатиях бывает в пределах одного пучка, при вторичных мышечных атрофиях - пучковая атрофия мышц. Наблюдается обильное разрастание соединительной ткани, которая проникает между отдельными мышечными волокнами. Стенки сосудов утолщены за счет разволокнения адвентиции, набухания и пролиферации эндотелия. Среди волокон соединительной ткани и вокруг сосудов видны инфильтраты, состоящие из круглых клеток лимфоидного типа, лейкоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов.

Симптомы. Утомляемость ног при ходьбе, затруднение при беге, подъемах по лестнице. Атрофии мышц. Похудание мышц, фиксирующих лопатку, вызывает отставание лопатки от туловища (крыловидные лопатки). Плечи свисают (опущены вниз и кпереди). Грудная клетка уплощается в передне-заднем направлении, реберные края выступают. Атрофия прямых и косых мышц живота обусловливает «осиную талию». Характерен поясничный лордоз вследствие атрофии мышц передней брюшной стенки и длинных мышц спины, живот выступает вперед, а верхняя часть туловища изгибается назад. Вследствие атрофии мимических мышц лицо становится похожим на маску: лоб гладкий, лишен кожных складок, губы толстые, вывороченные из-за псевдогипертрофии круговой мышцы рта («губы тапира»). При смехе и улыбке углы рта не подтягиваются кверху, а только раздвигаются в горизонтальном направлении («поперечная улыбка»). Веки смыкаются неплотно. Тонус мышц низкий. Объем пассивных движений часто ограничен за счет мышечных и сухожильно-связочных ретракций, которые приводят к тяжелым контрактурам. Фибриллярных подергиваний в атрофирующихся мышцах не бывает. Сухожильные рефлексы понижаются параллельно степени атрофии мышц и позже исчезают.

Понижение возбудимости симпатической системы при миопатии проявляется в виде гипо- или ангидроза (сухость кожи), асимметрии кожной температуры в проксимальных отделах конечностей. Кисти и стопы обычно холодные и влажные, изменен пиломоторный рефлекс.

При миопатии снижается возбудимость мышц на гальванический и фарадический ток, реже утрачивается полностью, иногда нарушается полярность. ЭМГ исследование (рис. 15, А, Б) помогает на ранних стадиях заболевания отличить миопатию от невральных мышечных атрофий. Биотоки мышц при миопатии показывают низковолновую (6-12 мкв) дизритмичную электрическую активность, при активном сокращении мышцы регистрируются нормальные по частоте и амплитуде биотоки, при значительном поражении мышцы снижается амплитуда биоэлектрических потенциалов, а иногда и частота их колебаний. На ЭЭГ у больных миопатией снижены биопотенциалы мозга, видна медленная активность, умеренные диффузные изменения (рис. 152).

Течение нередко зависит от типа наследственной передачи: злокачественное при Х-хромосомной (сцепленной с полом) передаче, доброкачественное - при доминантной. Различают компенсированную стадию миопатии с мышечной утомляемостью, неловкостью движений, когда больные ходят и продолжают работать; субком- пенсированную стадию, когда нарастает слабость и неловкость движений, затрудняются походка и другие двигательные акты; деком- пенсированную стадию, когда больные перестают ходить, прикованы к постели, перестают себя обслуживать.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина начинается обычно между 10 и 15 годами. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется тем, что атрофии начинаются с мышц лица. Лицо приобретает характерный вид: гладкий лоб, отсутствие морщин, не закрывающиеся или не вполне смыкающиеся глаза. Имеет место слабость круговой мышцы рта, губы выпячены, свист невозможен, так же как надувание щек. Изредка губы не смыкаются полностью, вследствие чего речь становится нечеткой, смазанной. Атрофии мышц языка и наружных мышц глаза не наблюдается. Позже развиваются атрофии мышц плечевого пояса и плеча, тазового пояса и нижних конечностей. Иногда процесс ограничивается плече-лопаточно-лицевой локализацией, не ■ переходя на мышцы нижних конечностей. Иногда бывают нерезко выраженные псевдогипертрофии. Заболевание может ограничиваться лишь слабостью мускулатуры лица, например, больной спит «с открытыми глазами», не может свистеть, «странно смеется». Слабость и атрофия мышц плечевого пояса начинаются с поражения трапециевидной мышцы, . ромбовидной, широкой спинной, грудной мышц. Атрофии могут быть несимметричными. Дельтовидные, над- и подостные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, долго остаются непораженными.

Ювенильная форма Эрба характеризуется началом в юношеском возрасте, в среднем в 17 лет. Мужчины заболевают вдвое чаще, чем женщины. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Атрофии начинаются с мыши плечевого пояса и плеча или с мышц тазового пояса и нижних конечностей, или одновременно с тех и других. Мышцы лица обычно не поражаются, а если поражаются в некоторой степени, то в-более поздних стадиях заболевания,

Рис. 152. Электроэнцефалограмма при миопатии: альфа-ритм в виде отдель ных групп колебаний низкой амплитуды. Доминирует низкоамплитудная мед ленная активность и низкочастотный бета-ритм. Отмечаются умеренные диф фузные изменения.

когда происходит истончение круговой мышцы рта («губы тапира»). Поражаются преимущественно мышцы плечевого пояса (проксимальный отдел рук), грудные мышцы, передняя зубчатая и ромбовидная мышцы (рис. 153, А), мышцы тазового пояса и проксимального отдела ног. Проявлением слабости мышц плечевого пояса является симптом свободных надплечий. Вследствие поражения грудных мышц грудная клетка приобретает тип «ладьи». Наиболее характерными симптомами являются крыловидные лопатки (рис. 153, Б), вследствие атрофии передней зубчатой и ромбовидной мышц, и «осиная талия»- результат атрофии мышц тазового пояса. Походка больного из-за поражения тех же мышц становится переваливающейся (утиная походка). Классический симптом перехода из горизонтального в вертикальное положение проявляется в виде последовательного упора руками при вставании как по лестнице с голени на колени, с бедра на пояс, с постепенным выпрямлением туловища. Атрофии распределяются главным образом в мышцах проксимального отдела конечностей и в мышцах туловища. Мышцы дистальных отделов конечностей обычно относительно сохранены. Чувствительность чаще сохраняется, иногда отмечаются боли и парестезии в спине и конечностях, легкие гип- и гиперестезии дистального отдела конечностей. Сухожильные и периостальные рефлексы постепенно угасают. Исчезновение рефлексов как бы предшествует «исчезновению мышц»: сначала исчезают рефлексы на руках (с сухожилия двуглавой мышцы, трехглавой мышцы, перио-

Рис. 153. Атрофия мышц больных миопатией.

А - при ювенильной форме миопатии имеется атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, грудных мышц, передней и задней зубчатых; Б - при эрбовской форме миопатии «крыловидные лопатки».

стальные рефлексы), затем коленные рефлексы. Ахилловы рефлексы обычно долго остаются живыми и исчезают лишь в далеко зашедших случаях. Реакция перерождения отсутствует. К нетипичным симптомам относятся полая или плоская стопа, редкие судороги типа crampi, легкий птоз и диплопия, слабость жевательной мускулатуры. У некоторых больных утомляемость мышц выступает на первый план, что иногда приводит к ошибочному диагнозу миасте

Приводим истории болезни двух братьев, страдающих ювенильной формой миопатии (рис. 154).

Юрий К., 25 лет, и Виктор К., 28 лет. Юрий болен с 10-летнего возраста, когда появилась слабость в правой ноге, трудно стало подниматься по лестнице и быстро ходить, часто падал и с трудом поднимался. Отмечались похудание мышц голени и стопы, затем слабость в левой ноге. В 13-летнем возрасте отметил слабость в верхних конечностях и похудание мышц. В 1952 и 1953 гг. производились восстановительные ортопедические операции на ногах. Слабость в конечностях, атрофии мышц нарастали, присоединилась слабость в мышцах спины, трудно стало сидеть. Больной резко пониженного питания. Кожные покровы сухие, шелушащиеся. Деформированы голеностопные суставы и мелкие суставы стопы. Грудная клетка уплощена, ладьевидной формы, атрофированы межреберпые мышцы. Живот втянут. Отсутствуют складки на лбу. Лицо симметрично. Губы истончены, улыбка «поперечная». Глаза зажмуривает. Речь, фонация не нарушены. Ходит самостоятельно, но быстро устают ноги, трудно переходить из горизонтального положения в вертикальное и наоборот. Значительная диффузная атрофия мышц верхних и нижних конечностей, туловища. Лопатки отстают от грудной клетки («крыловидные лопатки»). Выражен поясничный лордоз в вертикальном положении. «Осиная талия». Руки поднимает до горизонтального уровня, ноги до 30°, согнутые ноги не разгибает. Мышечная сила снижена диффузно, но более в проксимальном отделе конечностей. Не вызываются сухожильные и периостальные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Брюшные рефлексы резко понижены. Подошвенные рефлексы не вызываются. Понижение кожной температуры в дистальных отделах конечностей. Обнаружено количественное понижение электровозбудимости мышц в различной степени на оба вида тока. Сокращений на терпимую силу обоих видов тока не удается получить с мышцы, противопоставляющей большой палец, первой межкостной и большой ягодичной мышц. Качественных изменений электровозбудимости не отмечается, характер сокращений мышц на гальванический ток живой. Определяется миастеническая реакция умеренной степени (ослабление сокращений после 50-70 замыканий тока, исчезновение после 90-ЮО замыканий). Виктор в раннем детстве значительно уступал сверстникам в беге и физических упражнениях. С 14 лет стал отмечать слабость в ногах при ходьбе. С 18 лет появилась атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, а затем мышц тазового пояса. Походка стала раскачивающейся. В дальнейшем с трудом поднимался со стула. Резко истощен. Грудная клетка ладьевидной формы. Значительная атрофия мышц плечевого пояса. «Осиная талия». На ру- ка’х атрофия, мышц больше в проксимальном отделе, на ногах диффузная. Активные движения конечностей ограничены в голеностопных суставах, где имеются разгибательные контрактуры. Значительно снижены сила и тонус мышц во всех отделах конечностей, в плечевых суставах до горизонтального уровня. «Крыловидные лопатки». Походка «утиная».

Таким образом, оба брата заболели в возрасте 13-14 лет и у обоих имелась картина ювенильной формы прогрессирующей мышечной дистрофии. Особенностью миопатии у одного из братьев- явилось сочетание миопатической и миастенической реакции (по данным электровозбудимости). У обоих братьев были значительные вегетативные нарушения.

В следующем наблюдении также представляет интерес сочетание миопатических и миастенических реакций, выраженное клинически и при исследовании электровозбудимости мышц.

Больная П., 19 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость в ногах, затруднение при ходьбе, особенно при подъеме на лестницу. В 1964 г. во время приступа головной боли обнаружено высокое артериальное давление (190/100 мм рт. ст.). В дальнейшем отмечались периодические подъемы артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. В июне 1965 г. внезапно развился приступ слабости в ногах. Упала на колени, когда выходила из автобуса, но тут же поднялась. Через месяц во время купания в реке почувствовала неловкость в ногах. Когда вышла из реки, уже была слабость, которая нарастала. Затем все прошло. Упала при подъеме на лестницу. Через 7-10 дней все как будто прошло. В январе 1966 г. вновь внезапно почувствовала слабость, которая нарастала. 15/1 больная упала, ее внесли в дом, затем она поднялась и продолжала ходить. Утром после длительного пребывания в постели сила в конечностях почти полностью сохранена, но ноги спустить не удается и вставание затрудне-

Рис. 155. Различные фазы положения туловища и рук больной миопатией при вставании, а - больная опирается руками на правое колено, пытаясь встать; б - больной удалось встать на левую ногу, она продолжает опираться руками; в - больной удалось встать на обе ноги, при этом она старается оторвать руки от опоры и разогнуть туловище; г - больной удалось встать, но туловище разогнуто неполностью; больная стоит с трудом, раздвинув руки для равновесия, ноги широко расставлены, правая нога полусогнута в коленном суставе для большей устойчивости.

но. После мышечной нагрузки (в постели многократно сгибала и разгибала ногу) сила резко уменьшалась, больная не могла удержать поднятую йогу. После отдыха снова хорошо удерживала ногу. Те же явления в верхней конечности, но менее выражены. При осмотре: мышцы спины и голени атрофичны. При длительном напряжении мышц лицо бледнеет, появляется общая слабость. Походка грубо не нарушена, однако имеются элементы «утиной» походки. При вставании с пола, особенно с корточек, отмечаются несколько фаз положения туловища и рук. Больная держится за край кровати или за какой-то другой предмет (рис. 155), но встает быстро. Инъекция прозерина мышечной слабости не уменьшает. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается клону- соид стоп. Патологических рефлексов нет. Электровозбудимость с нервов и мышц сохранена на оба вида тока, но количественно понижена в проксимальном отделе нижних конечностей, больше в правой. Характер сокращений мышц на гальванический ток живой. При исследовании на миастеническую реакцию мышц верхних конечностей отмечается ослабление сокращений после 40-50 последовательных раздражений и исчезновение их после 80-90, т. е. имеется умеренно выраженная миастеническая реакция, характерная для миопатии. Исследовать миастеническую реакцию на ногах не представляется возможным из-за плохой переносимости тока (в силу значительного количественного понижения электровозбудимости). Миастеническая реакция выявлена на двуглавой мышце, общем сгибателе пальцев, мышце, противопоставляющей большой палец. Креатинин мочи 6,8 г, креатин мочи 1,972 г. Общий белок 8,06%, белковые фракции: альбумины 69,55%, а-глобулины 10,15%, |3-глобулины 8,7%, у-глобулины 11,6%, калий 18,8 мг%, кальций 9,2 мг%.

Слабость в проксимальном отделе ног, «утиная» походка, затруднение при вставании с пола дают основание думать о юношеской форме миопатии. Представляют интерес некоторая пароксизмальность приступов, элементы миастенического характера, повышение артериального давления, вегетативные расстройства.

Существуют рудиментарные формы миопатии Эрба, которые не ведут к дальнейшему прогрессированию процесса. Рудиментарные формы встречаются в семьях, где миопатия Эрба есть у родственников пробанда, но эти лица обычно считают себя здоровыми. Рудиментарные формы характеризуются небольшими атрофиями мышц тазового пояса и проксимального отдела ног, понижением коленных рефлексов, псевдогипертрофией икроножных мышц, в некоторых случаях «утиной» походкой.

Иногда наблюдается кифоз нижнегрудного отдела позвоночника и сглаженность поясничного лордоза.

Отличие ювенильной формы Эрба от плече-лопаточно-лицевой формы Ландузи - Дежерина иногда бывает весьма затруднительным. Существенным признаком для дифференциального диагноза является поражение мышц лица: при ювенильной форме Эрба лишь в отдельных случаях атрофии переходят на мышцы лица. При форме Ландузи-Дежерина лицевая мускулатура поражается почти постоянно. Генетика обеих форм различна: ювенильная форма Эрба относится к доминантному типу наследственной передачи, значительно ограниченной мужским полом. Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина относится к доминантному типу наследования, заболевают все носители наследственного задатка. Легкие рудиментарные формы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна начинается чаще в возрасте 3 лет, наследуется рецессивно через Х-хромосому по материнской линии. У женщин-носителей иногда обнаруживают микросимптомы (поражение мышц пояснично-крестцовой области и др.). Заболевание характеризуется атрофиями мышц таза и бедер, вследствие чего нарушается походка, позже поражаются мышцы плечевого пояса и рук, сначала проксимального отдела, в результа те чего больные не могут поднять плечи, затем дистального.

Офтальмоплегическая миопатия (прогрессивная дистрофия наружных глазных мышц) имеет семейный характер с аутосомно-до- минантным и аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризуется преобладанием среди других симптомов птоза и офтальмоплегии с атрофией мышц верхних век, круговых мышц глаз. В некоторых случаях отмечаются слабость и атрофия жевательных мышц, круговой мышцы рта. Может вовлекаться в процесс мускулатура, иннервируемая V, VII, IX, X, XII нервами, мышцы плечевого пояса и в редких случаях тазового пояса и конечностей, вследствие чего нарушается походка.

Рис. 156. Псевдогипертрофия икроножных мышц у ребенка миопатией (а, б).

Больной М., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на опускание верхних век, особенно справа, двоение при взгляде перед собой и влево, ломящие бо*н в правом глазу, усиливающиеся при попытке поднять веко, периодические головные боли. Эти явления усиливаются к концу дня и при физическом напряжении. Считает себя больным с весны 1953 г., когда во второй половине дня стало опускаться правое веко. Больной в это время очень уставал. В 1954-1955 гг. нарастающий к вечеру птоз правого века сохранялся, в 1956-1957 гг. как будто прошел. Весной 1958 г. рецидив птоза справа и небольшая боль в правом глазу ломящего характера. Эти явления, как и раньше, нарастали во второй половине дня. В 1962 г. весной присоединилось двоение при взгляде перед собой, в сентябре- птоз слева. Тогда же появилась неопределенного характера слабость в руках. Двусторонний, меняющийся в своей выраженности птоз, больше справа. Слабость наружной прямой мышцы глаза справа и легкая слабость слева. Слабость внутренней прямой мышцы глаза слева. Конвергенция нарушена. Небольшое ограничение взора вверх. Диплопия при взгляде перед собой и влево (в горизонтальной плоскости). Общая дряблость мускулатуры туловища с выраженной диффузной атрофией мышц левого плеча и в меньшей степени правого. Атрофия разгибательной группы мышц предплечий, более слева. Прогрессивно нарастающая утомляемость мышц разгибателей предплечья и плечевого пояса. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Калий крови 24,6 мг%, кальций 11 мг%.

У больного на фоне прогрессирующего течения заболевания с ремиссией определяется клиника поражения мышц, поднимающих веко, больше справа, и симметричное поражение мышц разгибательной группы проксимального отдела верхних конечностей с их атрофией и выпадением рефлекса с трехглавой мышцы с обеих сторон. На основании клинической картины можно предполагать офтальмоплегический вариант миопатии.

Бульбарно-паралитическая форма Гоффмана характеризуется поражением бульбарных мышц, нередко сочетается с наружной офтальмоплегией. Эта форма никогда не передается от родителей к детям,’ таким образом, не следует доминантному типу передачи наследственности. Кроме бульбарных мышц, в процесс могут вовлекаться мышцы туловища и конечностей.

Больная П., 23 лет, поступила с жалобами на слабость во всех конечностях, больше в ногах, общую слабость, самостоятельно передвигается с трудом, не может поднять предмет с пола, встать со стула, «зажмуривается» при приеме жидкой пищи, временами трудно жевать твердую пищу - «устают и не сжимаются челюсти». Больна около 3 лет. Появилась слабость в ногах и в руках (почти одновременно): падала на улице, не могла подняться по лестнице, взять ребенка на руки, отжать белье. Слабость в конечностях нарастала, появилась слабость век («опускаются веки»), слабость жевательной мускулатуры, временами двоение в горизонтальной плоскости, поперхивание при глотании жидкой пищи. Левая глазная щель уже правой. Птоз обоих верхних век. Ограничены движения глазных яблок вверх, больше справа. Временами слегка не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Диплопия в горизонтальной плоскости при взгляде вправо и влево. Небольшая слабость височных мышц с обеих сторон. Сглажена правая носогубная складка. Лицо одутловатое. Губы широкие. Горизонтальный нистагмоид в обе стороны. Фонация не нарушена. Изредка поперхивается жидкой пищей. Глоточные рефлексы не вызываются. Атрофия и слабость мышц плечевого и тазового пояса, проксимального отдела конечностей, больше в ногах. Руки поднимает до горизонтального уровня. В горизонтальном положении может поднять ноги на 5-10°, поднятую ногу удержать не может. Подняться с постели и сесть может только с помощью рук. При попытке встать коленями на стул, нагнуться падает. Походка «утиная». Тонус мышц понижен. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Ахиллов рефлекс справа понижен. Электровозбудимость мышц: количественное понижение на оба вида тока, наиболее выраженное в мышцах проксимального отдела. Альдолаза 6 единиц (6/1II) и 4,8 единицы (11 /IV). Калий крови 20,1 мг%, кальций крови 8,4 мг%. Сочетание миопатии с поражением мышц глазодвигательных, жевательных, мягкого неба и глотки позволяет диагностировать сочетанную бульбарно-паралитическую и глазную формы миопатии.

Дистальная мышечная дистрофия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. По нашим наблюдениям, чаще заболевают лица в возрасте 30 лет, реже от 5 до 15 лет, поражаются мышцы дистального отдела конечностей вначале нижних, а затем верхних. Через 5-15 лет при медленном прогрессировании заболевания поражается также проксимальный отдел конечностей. Дифференцируют с амиотрофией Шарко-Мари. Отличается отсутствием расстройств чувствительности, большей распространенностью процесса, отсутствием фибриллярных подергиваний и реакции перерождения.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется возникновением фиброзных (мышечно-сухожильно-связочных) ретракций, приводящих к различным деформациям. Подчиняется доминантному типу наследственной передачи, ограниченной мужским полом. Больному бывает трудно разогнуть голени и бедра и приходится стоять в положении сидящего человека, опираясь на фиксированные в подмышках короткие костыли. Передвигаясь таким образом, больной напоминает четвероногого. Деформации могут распространиться на мышцы шеи, в результате чего наступает ротация головы. Миосклеротический процесс в некоторых случаях комбинируется с дрожанием, птозом, нистагмом, дивергирующим страбизмом.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется проксимальным распределением атрофий на верхних конечностях (как при миопатии) и дистальным распределением на нижних (как при невральной амиотрофии). Заболевание имеет семейный характер, начинается обычно в возрасте 23-24 лет, медленно прогрессирует. Особенно поражаются мышцы-разгибатели и отводящие стопу (передне-наружная группа мышц голени), резко ослаблены разгибание и отведение обеих стоп, разгибание пальцев. Походка нарушена («степпаж»). Рано угасают ахилловы рефлексы. Псевдогипертрофии отсутствуют. Иногда в процесс вовлекаются мышцы лица, брюшного пресса и разгибатели позвоночника. Межлопаточное пространство расширено, привести лопатки к средней линии больной не может. Атрофируются грудные мышцы, над- и подостные, трапециевидные. Отмечаются расстройства чувствительности на всех конечностях, усиливающиеся к дистальному отделу, при поражении мимических мышц - периоральная гипестезия. Реакция перерождения мышц выражена нерезко. Вегетативные нарушения при этой форме незначительны.

Невральная мышечная атрофия Шарко-Мари-Тутса характеризуется развитием атрофии мышц стоп, затем кистей. Заболевание носит наследственно-семейный характер с аутосомно-доминантным, рецессивным, сцепленным с полом и аутосомно-рецессивным типом наследования. Чаще болеют мужчины, чем женщины (3: 1). Заболевание начинается обычно в возрасте 19-20 лет. Характерны изменения стопы: полая стопа с высоким сводом (типа стопы Фридрейха) Иногда атрофии распространяются на мускулатуру бедер.

Лишь через несколько лет атрофии захватывают мышцы кисти. Сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют. Походка приобретает своеобразный вид («степпаж»). Больные часто жалуются на боли в нижних конечностях, парестезии, усиливающиеся при мышечном переутомлении, в холодную и сырую погоду. С. Н. Давиден- ков описал симптом холодового пареза, заключающийся в усилении слабости в руках при охлаждении, поэтому зимой больные чувствуют себя хуже, чем весной и летом. Нередки фибриллярные подергивания в атрофированных мышцах. Выявляются изменения электровозбудимости, реакция перерождения. На ЭМГ монотонные, дизрит- мичные, низкой амплитуды токи действия без дифференциации на токи большой и малой амплитуды. Нередко на ЭМГ покоя извращенная реакция - «спайки» высокой амплитуды, сгруппированные в правильные, четкие ритмы порядка 6-12 гц. Такая электрическая активность в виде «ритмов частокола» наблюдается в мышцах дистального отдела конечностей. При максимальных произвольных со- кращениях определяются урежение ритма осцилляций и снижение их амплитуды (рис. 157). Иногда при исследовании отдельных мышц при тонических реакциях на фоне урежения потенциалов выявляется резкое повышение амплитуды (выше 50 мкв) и частоты осцилляций, что указывает на спастику.

Больная С., 32 лет, отмечает нарастающую слабость в ногах при длительной ходьбе, иногда ноющие боли в икроножных мышцах после длительной ходьбы. Около 4 лет назад после родов возникли боли в плечевом поясе с двух сторон, но затем они исчезли. Через год вновь после родов появились боль и нарастающая слабость в ногах. Стало трудно ходить, особенно на улице, где при малейшей неровности падала. Небольшая слабость в разгибателях кисти. При поднимании рук вверх заметно сокращается переднее брюшко дельтовидной мышцы. Небольшое ограничение тыльного разгибания стоп, больше слева. В этих же мышцах снижена сила. Атрофия икроножных мышц левой голени. Голень имеет бутылочную форму. Ахиллов рефлекс справа низкий, слева - отсутствует. Выпадения чувствительности очень нечеткие по наружной поверхности левой голени. При ходьбе небольшой «степпаж». На пальцах стоит устойчиво, на пятках стоять не может.

Прогрессирующая атрофия мышц на ногах с угасанием ахилловых рефлексов, умеренные болевые ощущения по корешковому типу верхних и нижних конечностей, нечеткие расстройства чувствительности по периферическому типу позволили диагностировать невральную амиотрофию Шарко-Мари.

Гипертрофический неврит Дежерина-Сотта является подвидом невральной мышечной атрофии. Характеризуется утолщением нервных стволов. Носит наследственно-семейный характер. Заболевание начинается в детском возрасте. Нервные стволы плотны на ощупь, безболезненны, электровозбудимость их понижена. Иногда отмечаются стреляющие боли, выявляется реакция перерождения. Нарушение чувствительности по полиневритическому типу. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Отмечаются также нистагм, миоз, неравномерность зрачков при вялой реакции на свет, кифосколиоз, дизартрия, атаксия. Невральная мышечная атрофия отличается от гипертрофического интерстициального неврита только гипертрофией нервных стволов. Течение заболевания медленное. Могут быть рудиментарные (непрогрессирующие) формы болезни, для которых характерны деформации стоп, кифоз или кифосколиоз, гипертрофия или уплотнение периферических нервов, легкий парез разгибателей стоп или пальцев, легкое снижение поверхностной или глубокой чувствительности в дистальном отделе ног. Нередко отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы.

Полиневритическая атактическая дегенерация Рефсума характеризуется развитием синдрома хронического полиневрита с дистальными периферическими парезами, грубым нарушением глубокой чувствительности. Имеет наследственно-семейный характер. Начи- / нается в возрасте от 4 до 30 лет. Течение прогрессирующее со / вспышками. Отмечаются мозжечковая и заднестолбовая атаксия, концентрическое сужение поля зрения, аносмия, понижение слуха, миоз, атипичный пигментный ретинит, катаракта, фридрейхова стопа, кифосколиоз и врожденные аномалии скелета, белково-клеточная диссоциация в ликворе (1-6%0)- При патоморфологическом исследовании обнаруживают интерстициальный гипертрофический полиневрит, дегенерацию задних столбов, атрофию клеток передних рогов, атрофию нижних олив и дегенерацию оливо-понто-мозжечковой системы. Спино-церебральные и спинальные формы амиотро- фии характеризуются сочетанием мышечной дистрофии с клиникой переднерогового поражения спинного мозга (полиомиелитический синдром). К. ним относятся следующие заболевания.

Амиотрофия Арана - Дюшенна начинается незаметно, развивается и прогрессирует очень медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-60 лет. Характерно поражение дистального отдела верхних конечностей. Вследствие атрофии и нарушения функции мышцы, противопоставляющей большой палец, короткой сгибающей, отводящей, приводящей большой палец и межкостных мышц первого межпальцевого промежутка, а позже атрофии всех межкостных мышц кисть последовательно приобретает форму «обезьяньей лапы» и «когтистой кисти». Позже атрофия распространяется на мышцы предплечья и затем плеча («рука скелета»), иногда на шейные мышцы (голова свисает вниз), мышцы туловища и брюшной стенки. Значительно позже поражаются мышцы нижних конечностей (в первую очередь сгибатели стопы и бедра). Сухожильные рефлексы постепенно исчезают. При исследовании электровозбудимости определяется реакция перерождения мышц. Наиболее характерным признаком заболевания являются фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются атрофические изменения ганглиозных клеток передних рогов (потеря ядер, отростков, скопления пигмента), перерождение волокон передних корешков и разрастание в них соединительной ткани. Особенно резко выражены дегенеративные изменения в окончаниях нервных волокон в мышцах. Изменены также и мышцы (атрофия групп мышечных волокон).

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана носит семейный характер, начинается чаще во второй половине первого года жизни ребенка, иногда врожденная. Верднигом и Гоффманом было отмечено, что заболевание отличается злокачественным течением и заканчивается летально в первые 2-4 года жизни ребенка. Характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Симптомы. Вначале у ребенка движения ограничены в ногах, затем в туловище, и позже парез охватывает мышцы плечевого пояса, верхних конечностей, шеи. Характерна «лягушачья поза» (ноги разведены и ротированы кнаружи). Вследствие гипотонии мышц развивается резкая гиперэкстензия. Механическая возбудимость мышц отсутствует. В атрофированных мышцах определяется реакция перерождения. Переход процесса на ядра бульбарных черепномозговых нервов характеризуется присоединением картины бульбарного паралича. Сухожильные и периостальные рефлексы понижены или не вызываются. Атрофия межкостных мышц нередко приводит к нарушениям дыхания. Иногда отмечаются фибриллярные подергивания. Часто бывают выражены вегетативные нарушения: похолодание и цианоз конечностей, ожирение.

Больные умирают от пневмонии, ателектаза легких, возникающих вследствие пареза межреберных мышц и диафрагмы. При патогистологическом исследовании отмечается уменьшение количества двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и стволе головного мозга, демиелинизация передних корешков и спинномозговых нервов. При биопсии мышц: уменьшение размера отдельных мышечных волокон с сохранностью их структуры.

Описаны случаи возникновения заболевания в более позднем возрасте, с аутосомно-рецессивным типом наследования. В литературе последних лет сообщается о появлении спинальной амиотрофии в начальном школьном и юношеском возрасте. Различают следующие формы: 1) врожденную, при которой спинальная амиотрофия развивается во внутриутробном периоде; 2) раннюю детскую; 3) поздние формы. К поздним формам относится юношеская, при которой спинальная амиотрофия появляется впервые у детей 5-13 лет. При юношеской форме течение болезни более медленное, преобладает поражение мускулатуры проксимального отдела.

Миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена) характеризуется сочетанием синдрома миотонии с атрофией мышц. Течение заболевания прогрессирующее. Встречается у многих членов семьи, одинаково часто у мужчин и женщин, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностыо. Тяжелее протекает у мужчин. Характерна избирательность атрофии мышц. Заболевание начинается с атрофии и слабости мышц предплечья, затем мелких мышц стоп, позже мышц лица и шеи («лебединая шея»), носоглотки, исчезают сухожильные рефлексы и при активных сокращениях мышц определяются миотонические реакции. Миотонические реакции можно получить также при механическом и электрическом раздражении мышц, особенно языка, мышц тенара. Речь становится смазанной, с носовым оттенком (миотоиическое поражение языка, слабость мускулатуры глотки по типу миастенических реакций). Характерно «лицо миотоника» (блестящий лоб, энофтальм, одно- или двусторонний птоз). Часто нарушается креатин- креатининовый показатель. Определяются следующие вегетативные нарушения: акроцианоз, похолодание конечностей, симптом Хвос- тека, двигательная недостаточность пищевода с дисфагией, дискинезия желудочно-кишечного тракта, раннее облысение, общее истощение. Очень часто у больных обнаруживаются катаракта, атрофия яичек, исчезновение либидо и потенции, дисменорея, психические нарушения. На ЭМГ определяются миотонические реакции: биоэлектрические потенциалы, возникающие при раздражении мышц током, продолжаются некоторое время также и после прекращения раздражения, образуя плато. В поперечнополосатых мышцах увеличен размер ядер. Они располагаются цепочками; миофибриллы в состоянии распада. В поздней стадии отмечается жировое и соединительнотканное перерождение мышц.

Больная Н., 59 лет, поступила с жалобами на слабость и похудание рук и ног, скованность в кистях и стопах, кратковременное чувство подергивания в различных участках конечностей и туловища и блуждающие боли в конечностях, в области надплечий с иррадиацией в шею. В 1956 г. обнаружила, что во время зарядки не может быстро разжать сведенные в кулак кисти. Позже обнаружила похудание левой икроножной мышцы. В дальнейшем медленно прогрессировало похудание других мышц конечностей. Правая стопа стала «подвертываться» при ходьбе. Несколько лет отмечала подергивания и боли в различных мышечных группах туловища и конечностей. В 1960 г. удалена щитовидная железа. После небольшого улучшения вскоре вновь стала прогрессивно нарастать скованность движений. Последний год ходит с палкой. Страдает ахилическим гастритом. Менструации закончились много лет назад. Были две берменности, одни роды. Подобных заболеваний у родственников не было.

Небольшая пастозность голеней. Плохо морщит брови, снижена сила круговой мышцы глаз с обеих сторон. Грубые атрофии височных мышц, плечевого пояса, межкостных, дельтовидных, «крыловидные лопатки». Ограничение активных движений в области плечевого пояса, в разгибателях левой стопы, разгибателях пальцев рук. Не может поднять вытянутые руки до горизонтали. Сила мышц снижена в пределах 4 баллов. В концевых суставах пальцев объем движений и сила мышц нормальная. Снижение мышечной силы в лучезапястных суставах (больше в разгибателях и пальцах рук) и в нижних конечностях (больше в разгибателях левой стопы). Тонус мышц в конечностях низкий. Походка типа «утиной». С по ла встает по «миопатическому» типу. Сжатые в кулак руки не может быстро разжать. Все сухожильные рефлексы не вызываются.

Сочетание мышечных атрофий с миопатической и миотонической реакцией позволило диагностировать миотоническую дистрофию (болезнь Штейнерта - Баттена).

Эндокринно-метаболические миопатии наблюдаются при нарушении функций желез внутренней секреции и обмена веществ. Выделяются климактерические миопатии при менопаузе, миопатии при микседеме, тиреотоксическая хроническая и остро протекающая, сопровождающаяся экзофтальмом, ее необходимо дифференцировать от миастении, периодического паралича, поражения надпочечников. При гиперпаратиреоидозе отмечают симметричные атрофии мышц, слабость, боль и повышение рефлексов в конечностях, креатинурию и гиперкальциемию, иногда склеродермию. При удалении паращитовидных желез состояние больных улучшается. При аддисоновой болезни атрофии сопровождаются укорочением фасций и сухожилий с контрактурами, болью, судорогами и миото- ническими явлениями. АК.ТГ и кортизонотерапия дают значительное улучшение. Сенильная мускульная атрофия характеризуется прогрессирующей слабостью мускулатуры проксимального отдела конечностей с атрофией и арефлексией. Эффективно применение АКТГ и витамина Е. При синдроме Кушинга наблюдаются атрофии мышц проксимального отдела конечностей и мышц туловища, по-видимому, в связи с глюкокортикоидными и минералокортикоидными нарушениями. Эти атрофии мышц отличаются отсутствием прогрессирования. При дисфункции гипофиза наблюдаются миопатии, сопровождающиеся вначале увеличением объема и силы мышц и в дальнейшем слабостью и атрофиями мышц, которые обычно сочетаются с акромегалией. Недостаточность гормона роста приводит к нарушению обмена креатина и развитию атрофии и слабости мышц. Гликогенез скелетной мускулатуры вследствие недостаточности кислой мальтазы с отложением гликогена в мышцах также сопровождается развитием синдрома миопатии. При электронной микроскопии в мышечных волокнах обнаруживаются вакуоли, наполненные гликогеном и осмиофильными липидами. Синдром миопатии развивается при острой и хронической алкогольной интоксикации. Острая интоксикация алкоголем может привести к отеку и некрозу мышц. Вялые параличи мышц сопровождаются резкими болями и гиперестезией. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия. При хронической алкогольной интоксикации развиваются вялые параличи, боли мышц тазового и реже плечевого пояса. При патоморфологическом исследовании выявляются дегенерация мышечных волокон, иногда очаговый некроз мышц, жировая дегенерация. В более легких случаях дегенеративных изменений не обнаруживают. Цен- керовская гиалиновая дегенерация встречается после инфекционных заболеваний и неспецифична.

Карциноматозные нейромиопатии характеризуются неврогенными, миогенными и миастеническими симптомами, изменениями ЭМГ, их наблюдают в основном при бронхогенном раке, раке мо лочной железы и желудочно-кишечного тракта. Хирургическое удаление опухоли ведет к регрессу миопатического синдрома. В каждом случае для правильной диагностики и лечения миопатии необходимо неврологическое, терапевтическое, эндокринологическое, биохимическое и нейрофизиологическое обследование больного.

Одним из основных симптомов при заболевании нервно-мышечной системы является патологическая мышечная утомляемость, слабость - миастенический синдром. Патологическая утомляемость может возникать при нарушении передачи импульсов через синапсы (слабость появляется в мышцах при разрушении ацетилхолина избыточно образующейся холинэстеразой), при поражении периферического мотоневрона, при нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции: при нарушении минерального обмена (гипокалиемия, гиперкалиемия), углеводного обмена (гипогликемия, нарушение деятельности фермента мышечной фосфорилазы), при гипертиреозе или гипотиреозе, при гиперфункции коры надпочечников (адрено-генитальный синдром, синдром Иценко - Кушинга) или недостаточности надпочечников (аддисонова болезнь), при заболеваниях вилочковой железы (ти- мэктомия во многих случаях дает положительный результат), болезнях поджелудочной железы (при сахарном диабете слабость возникает в результате нарушения углеводного обмена, обмена калия, расстройства процесса фосфорилирования и обеднения мышц гликогеном), при заболеваниях гипофиза. Миастенический синдром возникает после эмоциональных напряжений, В отличие от локализованного миастенического синдрома, проявляющегося слабостью в конечностях (в проксимальном отделе) генерализованный миастенический синдром в виде мышечной утомляемости и слабости возникает при поражениях центральной нервной системы (после энцефалита, травмы головного мозга), причем основное значение имеет поражение гипоталамуса. В таких случаях миастенический синдром сочетается с нарушениями метаболизма, трофики и вегетативными расстройствами. На ЭМГ выявляется миастенический тип - прогрессирующее снижение биопотенциалов после стимуляции мышцы.

Дифференциальный диагноз между миозитами, миопатиями и нейромышечными заболеваниями ставят на основе клиники, типа наследования, ЭМГ и биопсии. При первичных и вторичных формах прогрессирующих мышечных атрофий электровозбудимость мышц различна. Для миопатии характерно количественное изменение электровозбудимости, а для вторичных мышечных атрофий- реакция перерождения. Электромиография при миопатии дизрит- мична, при вторичных мышечных атрофиях наблюдаются пики и «спайки». Проба с АКТГ при первичных мышечных дистрофиях ведет к увеличению выделения креатина в отличие от снижения его выделения при миозитах. Дифференциальной диагностике между невральными и первичными мышечными поражениями помогают исследования энзиматической активности (альдолаза, трансами- наза и особенно креатинфосфокиназа). Активность энзимов плазмы

значительно повышена при миопатии Дюшенна, особенно в острой фазе, и незначительно - при невральных амиотрофиях. У 2/з носителей миопатии Дюшенна уровень креатинфосфокиназы повышен даже при отсутствии клинических проявлений болезни.

Лечение больных миопатией должно быть комплексным и комбинированным. Применяются аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) по 1-2 мл внутримышечно (на курс 30-40 инъекций), витамин Е 30-40 капель 3 раза в день, а-токоферол или эревит по 1-2 мл (на курс 15 инъекций), инсулин по 4-8 единиц с глюкозой или сахаром (20 инъекций на курс), АКТГ. Рекомендуются анти- холинэстеразные препараты: прозерин (0,05% раствор по 1 мл), местинон (0,06 г 3 раза в день), галантамин (1% раствор по 1 мл), нивалин (0,5% раствор), дибазол (1% раствор по 1 мл), секури- нин (0,2% раствор по 1 мл). Проводят повторные (5-7 раз) дробные переливания донорской крови (150-200 мл), белковый гидролизат или гидролизин по 150-250 мл подкожно (на курс 4-6 переливаний), аутогемотерапия, витамины группы В (Вь В2, В6, В12), никотиновая и аскорбиновая кислота, неробол, лецитин, глютаминовая кислота, фитин. Важное значение имеют дозированная лечебная физкультура и массаж, рациональная диета и правильное трудоустройство больных.

Профилактика наследственных заболеваний, в том числе и мио- патий, основывается на раннем распознавании болезни, выявлении ранних диагностических признаков поражения мышц и ранних биохимических нарушений у этих больных. В профилактике имеют значение интенсивное систематическое лечение, диспансерное наблюдение, организация быта больных миопатией, рациональная физическая нагрузка в школьном и юношеском возрасте и выработка правильных показаний к выбору профессий при некоторых формах миопатии. Важно проводить обследование детей с учетом возможности их генетического анамнеза (наличие в роду или семье указаний на патологию мышечной системы). Специальные биохимические и электромиографические исследования выявляют заболевание на субклиническом этапе, когда не выражена неврологическая картина. Большое значение для профилактики имеет организация медико-генетических консультаций, позволяющих давать правильные рекомендации в отношении предупреждения зарождения больных в семье, где имеются заболевания миопатией.

Нервно-мышечные болезни занимают первое место по частоте среди всех наследственных моногенных неврологических заболеваний. По данным A. Emery (1991), суммарная распространенность всех наследственных нервно-мышечных болезней составляет 250-300 х 10_6 (т.е. приблизительно 1 случай на 3500 населения) Принимая во внимание тот факт, что для основной части заболеваний из данной группы характерно неуклонно-прогрессирующее течение и отсутствие эффективных методов лечения, нервно-мышечные болезни следует признать одной из наиболее актуальных проблем клинической неврологии. Профилакт ика повторных случаев нервно-мышечных болезней в семьях «высокого риска» является на сегодняшний день единственным эффек ¦ тивным средством борьбы с этими тяжелыми и нередко фатальными недугами, при этом центральное место в системе профилактических мероприятий занимает ДНК диагностика.

1. Прогрессирующие мышечные дистрофии

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМ/ \ gt; представляют собой клинически и генетически гетеро

генную группу наследственных заболеваний, характеризующихся первичным поражением скелетной мускулатуры невоспалительного характера. Распространенность данных заболеваний весьма высока - около 200 случаев па 1 млн. населения . Общей характеристикой ПМД является развитие нарастающих мышечных атрофий и парезов вследствие прогрессирующей дегенерации миоцитов, обусловленной поражением структурных белков сарколеммы или ключевых ферментов скелетных мышц Прогресс в изучении данной группы заболеваний связан с раскцытием в последние годы структурных и молекулярных основ, регулирующих функционирование мышечного волокна [Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., 1998; Campbell К., 1995; Worton R , 1995; Emery А., 1998].
В настоящее время клиническая классификация 11МД базируется, главным образом, на характере распределения мышечных атрофий и парезов (копечпостно- поясные, дистальные, лице-лопаточно-плечевые, оку- нофарингеальные ПМД), который дополняется типом наследования болезни (аутосомные и Х-сцепленные формы). Более детальная классификация в рамках данных I рупп ПМД предполагает идентификацию первичного молекулярного дефекта, лежащего в основе болезни.
1.1.1. Х-сцепленные ПМД Дюшенна и Бекера (дистрофинопатии)
Прогрессирующие мышечные дистрофии Дюшен- ini и Бекера относятся к самым частым формам мышеч- них дистрофий (соответственно, 1 на 3500 и 1 на 20 000 Iчищенных мальчиков) и наследуются по Х-сцепленно- му рецессивному типу . Форма Дюшен- п(1 начинается в возрасте 3-6 лет со слабости мышц та- юного пояса и проксимальных отделов ног, нередко сопровождающейся псевдогипертрофиями икроножных, ягодичных, дельтовидных и других мышц, кардиомиопатией. В дальнейшем характерна быстрая генерализация парезов и атрофий, нарастающая обездвиженность, развитие контрактур и дыхательных нарушений; гибель больных наступает обычно на 2-3-м десятилетии жизни [Темин П.А. и др., 1997; Emery А., 1993; Specht L., Kunkel L., 1993]. Форма Бекера традиционно рассматривается как «мягкий» клинический вариант ПМД Дю- шенна с более поздним началом болезни (в 12-15 лет), относительно доброкачественным течением и сохранностью способности к самостоятельной ходьбе на протяжении 15-20 лет от момента появления первых симптомов [Темин П.А. и соавт., 1997]. Женщины, являющиеся гетерозиготными носительницами мутантного гена, как правило, остаются клийически здоровыми, однако иногда у них могут наблюдаться отдельные субклинические проявления носительства мутации - умеренно выраженная мышечная слабость, увеличение объема икроножных мышц, высокий уровень в крови мышечного фермента креатинфосфокиназы .
) ТМД Дюшенна и Бекера являются аллельными заболеваниями и обусловлены мутациями одного гена в хромосомном локусе Хр21 . Данный ген является самым большим из известных на сегодня генов человека и имеет весьма сложную молекулярную организацию: он содержит, как минимум, 5 промоторов, свыше 80 экзонов, состоит из 24 000 кб и кодирует белок с молекулярной массой 427 килодальтон, получивший название «дистрофии» . В норме в мышечном волокне дистрофии локализуется на цитоплазматической поверхности сарколеммы, являясь важной составной частью цитоскелета и обеспечивая связь между актиновыми филаментами (т.е. сократительным аппаратом мышечного волокна) и сарколеммой . Известна также изоформа дистрофина, экспрессирующаяся в центральной нервной системе ; с отсутствием данной изоформы белка в мозге может быть связана умственная отсталос ть, имеющая место у 1/3 больных ПМД Дюшетша.
Приблизительно 55-65% всех случаев ПМД Дю- шенна/Бекера обусловлены делениями гена дистрофина различной протяженности, 5-10% случаев - дупликациями части гена, у остальных больных имеют место толковые мутации . Делеции в гене дистрофина распределяются отнюдь не равномерно по его длине, а преимущественно группируются вокруг двух областей гена, образуя так называемые «горячие точки» делений - в 5’-области гена (экзоны 2-20) и в его дистальной части в области экзонов 44-53 . Интересно отметить, что проксимальные делеции гена чаще выявляются при семейных формах болезни, тогда как дистальные делеции обычно ассоциированы со спорадическими случаями (т.е. возникшими как результат новой мутации); при выявлении проксимальной делеции гена повторный риск заболевания в семье почти на порядок выше, чем при дистальной (соответственно, 30% и 4%) .
Открытие генетического дефекта при ПМД Дю I пенна и Бекера дало возможность с молекулярных позиций объяснить причину различий в клинической кар- I пне этих форм миопатий. Тяжелая форма Дюшенна раз

вивается обычно при наличии мутаций, повреждающих рамку считывания кодирующей области гена либо нарушающих структуру функционально значимых доменов дистрофина . Результатом таких мутаций является грубое нарушение синтеза или функции дистрофина. Напротив, у больных миопатией Бекера имеют место, как правило, внутренние делеции или дупликации гена, не приводящие к сдвигу рамки считывания кодонов; вследствие этого синтезируется измененный, «усеченный» дистрофии, сохраняющий частичную функциональную активность . He случайно у больных НМД Дюшенна отмечается полное отсутствие дистрофина при иммуногистохимическом исследовании мышечных био- птатов с помощью антидистрофиновых антител, тогда как при миопатии Бекера в препарате выявляются небольшие дистрофин-позитивные участки (рис. 33) . Указанная теория «рамки считывания», объясняющая характер клинической картины в зависимости от типа мутации, подтверждается в абсолютном большинстве (92%) всех случаев НМД Дюшен- на и Беккера . В зависимости от характера молекулярного дефекта могут наблюдаться клинически и иммуногистохимически «промежуточные» варианты болезни ; описан также ряд необычных мышечных синдромов, обусловленных мутациями гена дистрофина - крампи с рецидивирующей миоглобинурией и сниженной толерантностью к физической нагрузке, изолированная кардиомиопатия, доброкачественная миопатия позднего возраста . В связи с молекулярным единством ПМД Дюшенна, ПМД Бекера и указанных выше атипичных вариантов миопатий в
литературе в последнее время принято объединять эти формы общим термином дистрофинопатии .

Рис. 33. Иммуногистохимнчсскип aw ал и 5 мышечных бпо- нтатов на дистрофии у бйgt;Ш*№ Г1МД Дюшспма/Бексра Л. Контроль. Б. ПМД Бекера (ха фойе нарушения нормальной окраски мышечных волокон на дистрофии выявляются отдельные днетрофпн-позиптпые участки). В. ПМД Дюшснпа (полноеотсутствие дистрофин-мо."лтшных мышечных волокон).

В редких случаях заболевание в своем разверну- I ом виде может манифестировать у женщин, являющихся I етерозиготными носительницами мутантного гена; это наблюдается при хромосомных транслокациях и перестройках, затрагивающих критический хромосомный сегмент Хр21, при синдроме Тернера (генотип ХО), а также при несбалансированной инактивации Х-хромо- сом в раннем эмбриогенезе . Во всех указанных случаях наличие мутантного гена на одной из Х-хромосом не компенсируется нормальным геном гомологичной хромосомы, что и приводит к появлению типичных симптомов болезни у женщин.
«Золотым стандартом» при постановке диагноза дистрофинопатий является исследование мышечной ткани на дистрофии (иммуногистохимический анализ, им- муноблоттинг) (рис. 33). Этот метод, однако, весьма дорог, технически сложен и требует проведения биопсии мышцы Поэтому в настоящее время широко применяется неинвазивная диагностика ПМД Дюшенна/Бекера с использованием различных молекулярно-генетических подходов на клетках крови. Наиболее простым методом ДНК-диагностики дистрофинопатий является так называемая мультиплексная (мультипраймерная) ПЦР . Она заключается в одновременной амплификации набора наиболее часто мутирующих экзонов гена дистрофина; при электрофорезе продуктов реакции отсутствие одного или нескольких экзонов будет свидетельствовать о делении, т.е. служить молекулярным подтверждением диагноза . Комбинированное использование нескольких мультиплексных реакций позволяет диагностировать до 98% всех делений, имеющих место у больных ПМД Дюшенна/Бекера . На рис. 34 показан пример прямой ДНК-диагностики мышечной дистрофии Дюшенна при мультиплексной ПЦР (выявление различных делений в гене дистрофина).

Рис. 34. Прямая ДНК-диагностика мышечной дистрофии Дюшенна с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции
У каждого из обследуемых лиц одноврсмеш ю амплпфицированы 4 экзона гена дистрофппа (экзоны 17,19,44 и 45; стрелки ука бывают на соответствующие продукты амплификации). Дорожка 1 - кон троль, дорожки 2-5 - больные мышечной дистрофией Дюшенна с различными делениями гена дне грофнна (дорожки 2 и 5 -деления лкзона 45, дорожка 3 - деления зкзона 44, дорожка 4 - деле! а ш эк"зо- нов 17 и 19).

Для диагностики носительства мелких или редких делеций в гене дистрофина, а также при наличии других типов мутаций (вставки и дупликации, точковые мутации) могут применяться более сложные методы ДНК-анализа, такие как Саузерн-блоттинг с использованием кДНК-зондов (см. рис. 27 на стр. 92), SSCP- и гетеродуплексный анализ отдельных экзонов гена, различные методы исследования кДНК, полученной из лимфоцитов или мышечных биоптатов с помощью обратнотранскриптазной ПЦР. а также ряд других подходов . Важно отметить, что указанные ДНК- методы не только значительно повышают процент выявляемое™ мутаций в гене дистрофина у обследуемых больных, но и позволяют осуществлять диагностику мутаций у женщин-носительниц (последнее невозможно при проведении мультиплексной ПЦР, поскольку у женщин-носительниц делеция на мутантной хромосоме «маскируется» наличием нормального экзона, ампдифи- цируемого с другой Х-хромосомы).
В 25-30% всех случаев ПМД Дюшенна/Бекера у больного не удается выявить доступными методами повреждений в гене дистрофина, но при этом имеется необходимость установления генетического статуса как лиц из группы риска в обследуемой семье (сибсы мужского пола, родственники больного по женской линии), так и плода у женщин-носительниц (для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности). В таких ситуациях может использоваться косвенная ДНК- диагностика, позволяющая проследить наследование мутантной хромосомы в изучаемой семье. Для этой процедуры необходимо наличие образцов ДНК либо заведомо больного ребенка, либо заведомо здоровых братьев пробанда. Поскольку для гена дистрофина характерна высокая частота внутригенных рекомбинаций, при проведении косвенной ДНК-диагностики ПМД Дюшенна/Бекера используются обычно несколько маркеров, расположенных в проксимальной, дистальной и центральной частях гена либо тесно сцепленных с геном и фланкирующих его с теломерного и центромерного конца . На рис. 35 показан результат косвенной ДНК-диагностики ПМД Дюшенна у сибсов больного ребенка в большой семье.

Рис. 35. Косвенная ДНК-диагностика мышечной дистрофии Дюшенна
Исследован локус pERT 87-15 (рестрикция ферментом Ват Ш). Мутантный материнский аляель визуализируется после рестрикции в виде двух фрагментов ДНК длиной 166 и 50 п.о. (жирные стрелки), нормальный материнский аллель - в виде фрагмента длиной 216 п.о. (тонкая стрелка). Дочери И 3, П-4, II-6 и 11-7 унаследовали от матери мутантный аллель маркера и являются носителями мутантной хромосомы, дочь 11-5 унаследовала от матери нормальный аллель маркера (носительство мутантной хромосомы исключено). Вероятность ошибки, связанной с возможной рекомбинацией между маркерным локусом и геном дистрофина- около 2%.
Серьезной проблемой при проведении ДНК-ди- агностики в семьях с ПМД Дюшенна/Бекера является чрезвычайно высокая частота спонтанных мутаций (10"4 на поколение), что частично может объясняться его

гигантским размером . Предполагается, что около трети всех случаев ПМД Дюшенна/ Бекера обусловлены мутациями de novo . Возникновение новых мутаций в гене дистрофи- на может происходить на любых этапах гамето- и онтогенеза, в результате чего единая клетка-предшественник дает начало смешанной популяции нормальных и мутантных клеток (феномен соматического и гонадного мо- заицизма). Возможность соматического и гонадного мозаицизма существенно видоизменяет расчеты генетического риска при проведении медико-генетическом консультирования у членов семьи, относящихся к группе риска (братья-сестры пробанда, родственники по женской линии). Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в главе 5.

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) – одна из самых многочисленных групп наследственных заболеваний, характеризующаяся нарушением функций произвольной мускулатуры, снижением или утратой контроля за движениями. Возникновение этих заболеваний обусловлено дефектом эмбрионального развития или генетически детерминированной патологией.

Характерным проявлением наследственных нервно-мышечных заболеваний является атаксия – расстройство координации движений, нарушение моторики. При статической атаксии нарушается равновесие в состоянии стоя, при динамической – координация во время движения.

Для нервно-мышечных заболеваний характерны следующие симптомы: слабость, атрофия мышц, самопроизвольные мышечные подёргивания, спазмы, онемение и т.п. При нарушении нервно-мышечных соединений у больных может наблюдаться опущение век, двоение в глазах, и ещё ряд проявлений ослабевания мышц, которые в течение дня только усиливаются. В отдельных случаях возможны нарушение глотательной функции и дыхания.

Классификация нервно-мышечных заболеваний

Нервно-мышечные заболевания можно отнести к четырем основным группам в зависимости от места локации:

• мышц;
• нервно-мышечных окончаний;
• периферических нервов;
• двигательного нейрона.

По виду и типу нарушений их разделяют на следующие основные группы:

• первичные прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии);
• вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии;
• врожденные не прогрессирующие миопатии;
• миотонии;
• наследственные пароксизмальные миоплегии.

Миопатия

Термин миопатия (миодистрофия) объединяет достаточно большую группу заболеваний, которые объединены общим признаком: первичным поражением мышечной ткани. Развитие миопатии могут спровоцировать различные факторы: наследственность, вирусное поражение, нарушение обмена веществ и ряд других.

К воспалительным миопатиям (миозитам) относятся заболевания, вызванные воспалительным процессом. Они развиваются в результате аутоиммунных нарушений и могут сопровождаться другими заболеваниями аналогичной природы. Это дерамтомизит, полимиозит, миозит с различными включениями.

Митохондриальные миопатии. Причиной возникновения заболевания являются структурные или биохимические митохондрии. К этому типу заболеваний относятся:

• синдром Кернса-Сайре;
• митохондриальная энцефаломиопатия;
• миоклонус эпилепсия с «разорванными красными волокнами».

Помимо этих заболеваний, существует ещё ряд редко встречающихся видов миопатий, поражающих центральный стержень, эндокринную систему и т.д.

При активном течении миопатия может привести к инвалидности и дальнейшему обездвиживанию больного.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии

Заболевание связано с нарушением работы периферических нервов, нарушением снабжения органов и тканей нервными клетками. В результате происходит дистрофия мышц.

Различают три вида вторичной прогрессирующей мышечной дистрофии: врождённую, раннюю детскую и позднюю. В каждом случае болезнь протекает с большей или меньшей степенью агрессии. Для людей с таким диагнозом средняя продолжительность жизни составляет от 9 до 30 лет.

Врождённые не прогрессирующие миопатии

К ним относятся наследственные не прогрессирующие или слабо прогрессирующие заболевания мышц, диагностированные во внутриутробный период или сразу поле рождения младенца. Основной признак – гипотония мышц с явно выраженной слабостью. Это заболевание иначе называют «синдром вялого ребёнка», что точно характеризует его состояние.

В большинстве случаев поражается область нижних конечностей, реже – верхних, в исключительных случаях встречается поражение краниальной мускулатуры – нарушение мимики, движения глаз.

В процессе развития и роста ребёнка отмечаются проблемы с моторикой, дети часто падают, поздно начинают сидеть и ходить, не могут бегать и прыгать. При этом нет нарушений интеллекта. К сожалению, этот тип миопатий неизлечим.

Симптомы

При всех видах миопатий основным симптомом является слабость мышц. Чаще всего поражениям подвержены мышцы плечевого пояса, бедер, области таза, плечи. Для каждого типа характерно поражение конкретной группы мышц, что важно учитывать при диагностике. Поражение происходит симметрично, поэтому он способен производить действия поэтапно, постепенно включая в работу различные участки.

При поражении ног и области таза, для того, чтобы встать с пола нужно сначала опереться руками о пол, встать на колени, взяться за опору и после этого больной может сесть на стул или кровать. Самостоятельно, не прибегая к помощи рук, он встать не сможет.

При миопатии реже всего встречаются случаи поражения мышц лица. Это птоз (опущение верхнего века), опускается верхняя губа. Возникают проблемы с речью, вызванные нарушением артикуляции, возможно нарушение глотательной функции.

Большинство миопатий протекают с практически одинаковыми признаками. С течением времени происходит атрофия мышечной ткани, на фоне которой активно разрастается соединительная. Визуально это выглядит как натренированные мышцы – т.н. псевдогипертрофия. В самих суставах происходит формирование контрактуры, стягивается мышечно-сухожильное волокно. В результате появляются болевые ощущения и происходит ограничение подвижности сустава.

Миоплегия

Как и миопатии, это наследственные нервно-мышечные заболевания, для которых характерны приступы мышечной слабости или паралича конечностей. Различают следующие разновидности миоплегий:

• гипокалиемическую;
• гиперкалиемическую;
• нормокалиемическую.

Приступ миоплегии вызывается перераспределением калия в организме – происходит его резкое уменьшение в межклеточной жидкости и плазме, и увеличение (переизбыток) в клетках. В мышечных клетках происходит нарушение поляризации мембран, происходит изменение электролитических свойств мышц. Во время приступа у больного возникает резкая слабость конечностей или туловища, возможны проявления в глотке, гортани, воздействие на дыхательные пути. Это может привести к летальному исходу.

Миастения

Заболеванию чаще всего подвержены женщины (2/3 от общего количества больных). имеет две формы – врождённую и приобретённую. При этом заболевании происходит нарушение передачи нервных импульсов, в результате чего возникает слабость в поперечнополосатых мышцах.

Заболевание связано с изменением функций нервно-мышечной системы. Слабеющие мышцы воздействуют на нормальную работу органов:у больного могут быть постоянно полузакрыты веки, происходит нарушение мочеиспускания, возникают трудности при жевании, ходьбе. В результате болезнь может привести к инвалидности и даже смерти.

Болезни двигательного нейрона (БДН)

Для болезней двигательного нейрона характерно поражение двигательных нейронов головного и спинного мозга. Постепенное отмирание клеток влияет на функцию мышц: они постепенно ослабевают, а зона поражения увеличивается.

Нейроны головного мозга, отвечающие за движение, расположены в коре головного мозга. Их ответвления – аксоны – спускаются в область спинного мозга, где и происходит контакт с нейронами этого отдела. Этот процесс называют синапсом. В результате нейрон головного мозга выделяет особое химическое вещество (медиатор), передающий сигнал нейронам спинного мозга. Эти сигналы отвечают за сокращение мышц различных отделов: шейного, грудного, бульбарного, поясничного отделов.

В зависимости от выраженности повреждения нейронов и их локализации выделяют несколько видов БНД. Во многом проявления заболеваний одинаковы, но по мере прогрессирования болезни разница становится всё существеннее.

Выделяют несколько различных видов БНД:

Боковой амиотрофический склероз

Это один из четырёх основных видов болезни двигательного нейрона. Она встречается у 85% пациентов, у которых диагностировано заболевание двигательного нейрона. Областью поражения могут быть как нейроны головного мозга, так и спинного. В результате происходит атрофия мышц и их спастичность.

При БАС отмечается слабость и нарастающая усталость в конечностях. У некоторых людей отмечается слабость в ногах во время ходьбы и слабость в руках, при которой невозможно удержать в руках вещи.

В большинстве случаев заболевание диагностируется в возрасте до 40 лет, при этом заболевание абсолютно не затрагивает интеллект. Прогноз для больного, которому поставлен диагноз БАС не самый благоприятный – от 2 до 5 лет. Но встречаются и исключения: наиболее известный из всех человек, который прожил с этим диагнозом более 50 лет – профессор Стивен Хокинг.

Прогрессирующий бульбарный паралич

Связан с нарушением речи и глотания. Прогноз с момента постановки диагноза составляет до трёх лет с момента постановки диагноза;

Первичный литеральный склероз

Затрагивает только нейроны головного мозга и поражает нижние конечности. В редких случаях сопровождается нарушениями движений рук или проблемами с речью. В более поздних стадиях может перейти в БАС.

Прогрессирующая мышечная атрофия

Возникает при поражении двигательных нейронов спинного мозга. Первые проявления выражаются в слабости рук. Прогноз по этому заболеванию составляет от 5 до 10 лет.

Диагностика

Для установления точного диагноза важно провести следующие исследования:

• биохимические. Определение мышечных ферментов, прежде всего креатинфосфокиназа (КФК). Определяется уровень миоглобина и альдолазы;
• электрофизиологические. Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) помогают в дифференцировании первичной и вторичной миопатией. Они также помогают выявить, что страдает первично – спинной мозг или периферический нерв;
• паталогоморфологические. Заключаются в проведении мышечной биопсии. Изучение материала также помогает дифференцировать первичную или вторичную миопатию. Определение уровня содержания дистрофина даёт возможность отличить миопатию Дюшена от миодистрофии Беккера, что важно для назначения правильного лечения;
• ДНК-диагностика.Исследование ДНК-лейкоцита позволяет выявить наследственные заболевания у 70 % больных.

Лечение нервно-мышечных заболеваний

При постановке одного из диагнозов, относящихся к нервно-мышечным заболеваниям, в каждом конкретном случае лечение подбирается индивидуально, с учётом всех полученных анализов. Пациент и его близкие изначально должны понимать, что это длительный и очень сложный процесс, требующий больших финансовых затрат.

Трудности назначения лечения связаны ещё и с тем, что не всегда возможно точно определить первичный дефект метаболизма. При этом заболевание постоянно прогрессирует, а значит, лечение в первую очередь должно быть направлено на замедление развития болезни. Это поможет сохранить возможность больного к самообслуживанию и повлиять на качество его жизни.

Методы лечения нервно-мышечных заболеваний

• Коррекция метаболизма скелетной мускулатуры. Назначаются препараты, стимулирующие метаболизм, препараты калия, комплексы витаминов, анболические стероиды;
• Стимуляция сигментарного аппарата. Нейростимуляция, миостимуляция, рефлексотерапия, бальнеотерапия, занятие лечебной физкультуры (упражнения и нагрузка подбираются индивидуально);
• Коррекция кровотока. Различные виды массажа, тепловые процедуры на определённые участки, оксигенобаротерапия;
• Соблюдение диеты и парентеральное питание для обеспечения организма всеми необходимыми питательными веществами – белком, солями калия, витаминами нужной группы;
• Корректирующие занятия у ортопеда. Коррекция контрактур, деформаций грудной клетки и позвоночника и т.п.

На сегодня не придумано лекарство, от приёма которого любой человек в один миг станет абсолютно здоровым. При всей сложности ситуации, для пациента с нервно-мышечным заболеванием важно продолжать максимально качественную жизнь. Пример Хокинга, который более 50 лет был прикован к инвалидному креслу, но продолжал проводить исследования, говорит о том, что болезнь не повод сдаваться.

Страница 40 из 44

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ
Чувствительные и двигательные расстройства периферической нервной системы обычно называют нервно-мышечными болезнями. Для них типично вовлечение в процесс одного элемента спинальной рефлекторной дуги или более: клеток передних рогов спинного мозга, двигательных нервных волокон, нервно-мышечных синапсов, мышц и чувствительных нервных волокон, иннервирующих мышцы и сухожилия (рис. 21-1). Повреждения элементов этой рефлекторной дуги ведут к подавлению сухожильных рефлексов, характерному для всех нервно-мышечных заболеваний. Кроме того, при этом обычно отмечают слабость и атрофию мышц.
Классификация

1. Повреждение клеток передних рогов спинного мозга Болезнь Верднига - Гоффманна

Полиомиелит
Другие вирусные инфекции

1. Полиневропатии

Постинфекционный полиневрит (синдром Гийена - Барре)
Дифтерийный полиневрит
Токсические невропатии (отравление тяжелыми металлами), лекарственные невропатии, метаболические полиневропатии (см. табл. 21-2) Гипертрофический интерстициальный неврит (болезнь Дежерина - Сотта) Болезнь Шарко- Мари - Тута (перонеальная мышечная атрофия) Врожденная сенсорная невропатия Врожденное отсутствие болевой чувствительности

1. Мононевропатии Врожденный птоз

Паралич глазодвигательного нерва (синдром Толосы - Ханта)
Паралич VI пары черепных нервов (синдром Дуэйна)
Паралич лицевого нерва (паралич Белла)
Паралич Эрба Перонеальный паралич Поражение седалищного нерва

1. Болезни нервно-мышечных синапсов Myastenia gravis

Ботулизм

1. Мышечные болезни Воспалительные процессы Полимиозит

Оссифицирующий миозит Эндокринные или обменные миопатии Миопатия при гипертиреозе

Рис. 21-1. Схематическое изображение структур, составляющих нервно-мышечную систему.
1 - клетка переднего рога- 2 - двигательное нервное волокно- 3 - двигательное нервное окончание в мышце- 4 - мышца- 5 - чувствительный рецептор в мышце (мышечное веретено)- 6 - чувствительное нервное волокно.
Миопатия при гипотиреозе
Миопатия, обусловленная лечением кортикостероидами
Недостаточность карнитина в мышцах
Общая недостаточность карнитина
Врожденные дефекты мышц
Отсутствие мышцы
Врожденная кривошея
Врожденные миопатии (central core disease и немалиновая миопатия)
Митохондриальная миопатия Миотония
Врожденная миотония (болезнь Томсена)
Периодические параличи
Гиперкалиемическая форма (adynamia episodica hereditaria) Гипокалиемическая форма Пароксизмальная миоглобинурия Недостаточность карнитинпальмитилтрансферазы Болезнь Мак-Ардла Мышечная дистрофия
Псевдогипертрофическая форма (Дюшенна)
Врожденная мышечная дистрофия Плечелопаточно-лицевая форма Тазово-плечевая форма Окулярная миопатия Миотоническая дистрофия

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК ПЕРЕДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА

Избирательное повреждение клеток передних рогов спинного мозга происходит при полиомиелите и иногда при других вирусных инфекциях, в том числе вызванных вирусами Коксаки и ECHO. Их наследственная дегенерация проявляется в основном в грудном возрасте.

Рис. 21-2. Фасцикулярная атрофия мышечной ткани (а), бледность передних корешков (б) и дегенерация двигательных нейронов (в) при болезни Верднига - Гоффманна.

Спинальная мышечная атрофия раннего возраста. Болезнь Верднига - Гоффманна наследуется по рецессивному типу. Первичным патологическим признаком служит атрофия клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола головного мозга (рис. 21-2) с последующей атрофией корешков двигательных нервов и мышечной ткани.

Рис. 21-3. Типичная поза новорожденного при болезни Верднига - Гоффманна.
Начало заболевания приходится на возраст до 2 лет, но чаще всего на внутриутробный период. Есть сообщения и о достаточно редких случаях сходного заболевания у детей более старшего возраста. К его ранним проявлениям относятся слабость и гипотония мышц проксимальных и дистальных отделов рук и ног, межреберных, иннервируемых черепными нервами. Ноги ребенка находятся в типичном положении лягушки: разведены в тазобедренных и согнуты в коленных суставах (рис. 21-3). Диафрагма страдает относительно редко. Дисфункция дыхания вследствие слабости межреберных мышц выражается в его парадоксальности с втяжением грудной клетки на вдохе. Наружные глазные мышцы в процесс не вовлекаются. Обычно заметны фибриллярные подергивания мышц языка. Сухожильные рефлексы почти всегда отсутствуют. Умственное развитие детей остается в пределах нормы, а осмысленное выражение лица и обычный внешний вид больного резко контрастируют с отсутствием двигательной активности. В начальные стадии заболевания появляется тенденция к полноте, в поздние стадии больные не могут осуществлять глотательные движения. Смерть может наступить в результате прекращения дыхания и аспирации пищи. Если начало заболевания относится к внутриутробному периоду, дети обычно умирают в возрасте до 2 лет.

При более позднем его начале продолжительность жизни составляет несколько лет- иногда больной доживает до зрелого возраста.
Диагностика болезни Верднига - Гоффманна в большой степени основана на клинических признаках. Данные электромиографии (фибрилляции и фасцикулярные подергивания) свидетельствуют о денервации мышц. При биопсии мышечной ткани обнаруживают группы клеток в разных стадиях дегенерации: каждая группа мышечных волокон содержит клетки, иннервируемые одним мотонейроном. При исследовании СМЖ, нервной проводимости и активности ферментов сыворотки крови патологии не выявляют.
Дифференцируют заболевание от большого числа менее типичных состояний, при которых у ребенка грудного возраста отмечаются слабость и гипотензия. В этом случае его называют вялым (табл. 21-1).
Таблица 21-1. Заболевания, сопровождающиеся стойкой гипотензией мышц
Болезни

ЦНС	спинного мозга	периферической нервной системы	нервно-мы шечных синапсов
Атоническая диплегия		Полиневрит (синдром Гийена - Барре)	Миастения	Врожденная мышечная дистрофия
Наследственная мозжечковая атаксия	Болезнь Верднига - Гоффманна	Семейная дизавтоно- мия	Детский ботулизм	Миотоническая дистрофия
Ядерная желтуха		Наследственная сенсорная невропатия		Болезни накопления гликогена в поперечнополосатойи сердечной мышцах (тип Помпе)
Хромосомные аномалии				Болезнь центрального стержня
Окулоцереброренальный синдром (Jloy)Липидозы мозга				Немалиновая миопатия Митохонд
Синдром Прадера - Вилли				риальные миопатии

Нарушения функции ЦНС, сопровождающиеся мышечной гипотонией, могут быть отдифференцированы от периферических нервно-мышечных заболеваний на основании таких признаков, как снижение реакции на зрительные раздражители и сохранение сухожильных рефлексов. Болезнь Верднига - Гоффманна от заболеваний периферических нервов и мышц в отдельных случаях можно отличить лишь после проведения специальных диагностических методов, таких как исследование СМЖ, определение скорости проведения импульса по периферическим нервам и активности ферментов сыворотки, биопсия мышечной ткани. Однако необходимо иметь в виду, что некоторые проявления гипотонических расстройств у детей не относятся к заболеваниям, перечисленным в табл. 21-1. При таких состояниях сохраняется возбудимость мышц, сухожильные рефлексы угнетены, но полностью обычно не угасают. При лабораторных исследованиях, включая биопсию мышечной ткани, не выявляют патологии. У большинства детей с такими симптомами гипотония и слабость постепенно исчезают. Для их характеристики обычно используют такие термины, как «доброкачественная врожденная гипотония» и «врожденная амиотония». Однако сомнительно, что подобная симптоматика представляет собой признаки однородной группы заболеваний.

В группу наследственных нервных и нервно-мышечных заболеваний входят хромосомные нарушения, генные болезни обмена веществ, прогрессирующие миодистрофии, системные дистрофии и генетические болезни обмена аминокислот. Также к наследственным болезням нервной системы относят мукополисахаридозы, факоматозы, генетические мультифакториальные заболевания и врожденные поражения нервной системы – сирингомиелию и крамиовертебральные аномалии.

К наследственно-дегенеративным заболеваниям нервной системы относится большая группа болезней, возникновение и развитие которых обусловлено нарушением генной информации. В зависимости от характера поражения генетического аппарата наследственные болезни подразделяют на хромосомные, генные и мультифакториальные (многофакторные). В отличие от наследственных, врожденные заболевания не наследуются и обусловлены воздействием патологического фактора на плод.

Хромосомные болезни (хромосомные синдромы) обусловлены увеличением или уменьшением числа хромосом, потерей части хромосомы или изменением ее формы.

Генные болезни (болезни обмена веществ) обусловлены нарушением участков ДНК (выпадение, удвоение, перемещение, перевертывание фрагментов), регулирующих синтез определенных белков.

Мультифакториальные заболевания также связаны с изменением генетического аппарата, однако для проявления этих изменений в виде болезни необходимы дополнительное неблагоприятное воздействие внешних факторов (инфекционных, токсических физических и др.). К таким заболеваниям, например, относят миастению, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз.

Врожденные заболевания неравной системы не связаны с патологией генетического аппарата: действие патогенного фактора направлено на развивающиеся ткани и органы плода в период беременности. К таким факторам относятся инфекции, медикаменты, алкоголь, никотин, гипоксия, витаминная недостаточность, рентгеновское облучение.

На этой странице вы узнаете о симптомах генетических заболеваний нервной системы и о том, как проводится их лечение.

Хромосомные наследственные нарушения нервной системы

В группу хромосомных наследственных нарушений нервной системы входят болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром трисомии X и синдром Клайнфельтера.

Болезнь Дауна. Встречается до 4-х случаев на 1000 новорожденных; обусловлена лишней 21-й хромосомой. С возрастом матери (особенно после 35 лет) увеличивается вероятность рождения ребенка с болезнью Дауна.

Клинически это наследственное нервное заболевание характеризуется особой внешностью: деформированный череп, лунообразное лицо, широко расставленные (монголоидные) глаза, короткий нос, маленькие деформированные уши, увеличенный язык, поперечная складка на ладонях. Возможны у детей с болезнью Дауна пороки развития внутренних органов и костно-мышечной системы (диспропорциональное телосложение), отставание в росте. У всех больных отмечается умственное недоразвитие различной степени.

Диагностика основывается на типичных клинических признаках и исследовании хромосом (кариотипирование).

Лечение включает витамины, анаболические гормоны, глутаминовую кислоту, ноотропы; занятия с логопедом.

Прогноз жизни неблагоприятный. Шестьдесят процентов детей умирают в первые 10 лет, но известны случаи, когда больные с этой наследственной нервной болезнтю доживали до 70 лет.

Синдром Шерешевского-Тернера. Характеризуется отсутствием одной половой хромосомы (моносомией X) у девочек. Частота - 1 случай на 3000 новорожденных.

Клинически наблюдается отставание в росте; половой инфантилизм, недоразвитие молочных желез, нарушения менструального цикла, бесплодие; крыловидная кожная складка на шее; часто отмечаются пороки развития внутренних органов. Психическое недоразвитие выражено нерезко и в какой-то степени компенсируется трудолюбием и эмоциональным благодушием.

Диагностика основана на клинике и исследовании набора хромосом.

Лечение эффективно в пубертатном периоде и заключается в назначении эстрогенов. Шейные складки удаляют хирургическим путем.

Синдром трисомии X . Обусловлен наличием одной или нескольких лишних хромосом (XXX, ХХХХ и более). Встречается среди новорожденных девочек с частотой 1:1200.

Клинически характерны отставание в росте, деформация костей, умственное недоразвитие, нарушение функции половых желез (амнорея). Однако некоторые женщины с трисомией X имеют детей и обладают нормальным интеллектом. У детей, как правило, нормальный кариотип.

Диагностика основана на результатах исследования полового хроматина и кариограммы.

Лечение - назначают гормональные препараты и витамины.

Синдром Клайнфельтера. Обусловлен наличием у мальчиков лишней Х-хромосомы. Встречается среди новорожденных мальчиков с частотой 1:400.

Клинически синдром проявляется высоким ростом, недоразвитием вторичных половых признаков, бесплодием. Интеллект обычно не страдает, хотя в некоторых случаях может наблюдаться отставание в умственном развитии.

Диагностика основывается на клинических признаках и исследовании набора хромосом.

Лечение проводят метилтестостероном с 10 до 20 лет. Бесплодие, однако, сохраняется.

Генные болезни обмена веществ

Генных болезней обмена веществ описано несколько тысяч. Они характеризуются деструктивными и дегенеративными изменениями в тканях, избирательном поражении нервной системы, мышц, внутренних органов и кожи, прогрессирующим течением. Некоторые из этих болезней проявляются с первых дней жизни, другие - спустя много лет после рождения. Имеют различные типы наследования.

Наследственные нервно-мышечные заболевания имеют хроническое, прогрессирующее течение. Характеризуются поражением мышечной ткани, периферических нервов, передних рогов спинного мозга. Если первично страдает мышечная ткань - это называют миопатиями, если поражены передние рога спинного мозга и периферические нервы - миодистрофиями, если поражены нервно-мышечные синапсы, вызывающие изменение мышечного тонуса, то говорят о миотониях, миастении.

Прогрессирующие наследственные болезни нервной системы

В группу прогрессирующих миопатий (миодистрофий) входят несколько десятков наследственных заболеваний нервной системы, ведущим проявлением которых является прогрессирующее поражение мышечной ткани. Причина заключается в нарушении синтеза ферментов, участвующих в воспроизводстве белков мышечной ткани или двигательных нервных клеток спинного мозга. Болезнь начинается в детском, подростковом, реже - в юношеском возрасте. Заболеваемость составляет до трех случаев на 100 тысяч населения.

Клиническая картина наследственных поражений нервной системы характеризуется нарастающей атрофией мышц, постепенно приводящей к нарушению движений, вплоть до полной обездвиженности. Различают несколько форм миопатии, отличающихся клиническими и генетическими особенностями.

Ювенильная (юношеская) форма Эрба-Рота. Болезнь начинается в возрасте 11-20 лет, болеют чаще мальчики.

Обычно атрофия мышц начинается в проксимальных отделах ног, затем - тазового пояса, туловища и верхних конечностей. При этом тонус и сила мышц снижаются, походка больного становится «утиной», раскачивающейся, усиливается поясничный лордоз, появляется так называемая «осиная талия», лопатки начинают выступать («крыловидные» лопатки), определяется симптом «свободных надплечий». Если атрофируются мимические мышцы, возникает лицо миопата, для которого характерны гладкий лоб, слабость круговых мышц глаз, утолщенные губы и поперечная улыбка.

Нарастающая слабость приводит к тому, что больные не могут встать из положения лежа или сидя и «взбираются» по себе с помощью рук как по лестнице. Диффузно поражаются не только поперечно-полосатые, но и гладкие мышцы, вследствие чего обнаруживаются признаки дистрофии миокарда, вялой перистальтики кишечника. Болезнь медленно прогрессирует, обездвиженность наступает через 15-20 лет.

Псевдогипертрофическая форма Дюшена. Наиболее тяжелая форма миопатии. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом. Болеют мальчики.

Болезнь начинается рано, в возрасте около трех лет, и быстро прогрессирует. Первым симптомом является нарушение походки. Атрофический процесс начинается с мышц проксимальных отделов ног и тазового пояса, а затем атрофируются мышцы проксимальных отделов рук, исчезают коленные рефлексы. Очень характерна резкая псевдогипертрофия мышц, особенно икроножных. В терминальных стадиях процесс распространяется на мышцы лица, глотки. К 14-15 годам больные обычно полностью обездвижены; у них возникают заболевания легких, что часто становится причиной смерти.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина. Относительно доброкачественное заболевание. Начинается в возрасте 20-23 лет и проявляется гипомимией, сглаженностью носогубных складок, недостаточным смыканием век, а также амиотрофией и парезом мышц плечевого пояса, ограничением движений в плечевых суставах, «крыловидными» лопатками. Болезнь прогрессирует медленно, работоспособность сохраняется длительное время.

Помимо первичных мышечных дистрофий (миопатий), существуют вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии - амиотрофии. К ним относится невральная амиотрофия Шарко-Мари. Она наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще болеют мужчины. Болезнь начинается около 20 лет. Появляется слабость сначала в дистальных отделах ног, затем - рук, которая сочетается с их атрофией и расстройствами чувствительности. Клинически болезнь напоминает полиневрит, но отсутствуют признаки инфекции или интоксикации.

Лечение проводят анаболическими гормонами (неробол, ретаболил, метилтестостерон):

Витаминами (Е, С, группы В),

Биостимуляторами (АТФ, прозерин, галантамин, дибазол):

Показаны тепловые физиопроцедуры, радоновые, хвойные, сероводородные ванны, массаж.

Профилактика заключается в медико-генетическом консультировании супружеских пар, имеющих больного ребенка; или больных, которые хотят иметь детей.

Системные дистрофии

Дистрофические процессы в нервной ткани развиваются, как и при миодистрофиях, из-за нарушения синтеза ферментов, участвующих в обмене белков нервных клеток. Второй причиной системных дистрофий является недостаток или избыток веществ, поступающих в мозг из других органов с нарушенной метаболической функцией.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Это тяжелое прогрессирующее заболевание, при котором сочетаются поражения головного мозга (подкорковые ядра) и печени. В его основе лежит нарушение синтеза в печени медесодержащего белка церуллоплазмина. Это приводит к увеличению в крови меди, не связанной с церуллоплазмином, отложение ее в избыточном количестве в печени, почках, мозгу, роговице глаза. Встречается с частотой 1 случай на 200 тысяч населения, передается по аутосомно-рецессивному типу.

Болезнь начинается в 10-30 лет. Клинически проявляется симптомами поражения экстрапирамидной системы - ригидностью мышц, приводящей больных к полной обездвиженности, либо крупноразмашистыми гиперкинезами, начинающимися с рук. Наблюдается также поражение печени (циррозы, гепатиты). В течении болезни выделяют две стадии: преневрологическую и неврологическую. Прогрессивно снижается интеллект больных.

Лечение направлено на ограничение поступления меди в организм и усиленное выведение ее из организма. Первое достигается диетой с исключением орехов, шоколада, грибов, какао, виноградных вин, печени трески, бобов; второе - назначением медевыводящих препаратов, к которым относится пеницилламин (купренил ).

Назначается по 0,15 г после еды до 2 г в сутки, принимается на протяжении всей жизни .

Для улучшения функции гепатоцитов дают эссенциале, ЛИВ-52, легалон:

Для стимуляции процессов окисления в печени - флумецинол.

Для улучшения выведения желчи - бускопан, феникаберан, но-шпа:

Профилактика заключается в проведении повторных курсов витаминотерапии, особенно В6, С, соблюдении режима труда и отдыха.

Прогноз: до появления эффективных средств летальный исход наступал через 3-5 лет, в настоящее время у 95% больных прогноз благоприятный.

Хорея Гентингтона. Хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит атрофия подкорковых ядер и полушарий большого мозга. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Возникает у людей старше 35 лет. Проявляется хореическими гиперкинезами, что выражается гримасничанием, причмокиванием, приплясыванием, растопыриванием пальцев рук и ног, вычурными и неожиданными движениями. Наряду с гиперкинезами постепенно ослабляется внимание, ухудшается память, снижается интеллект.

Лечение проводят трифтазином, галоперидолом, в сочетании с седативными и общеукрепляющими средствами:

Прогноз для жизни неблагоприятный.

Наследственные болезни обмена аминокислот

Большинство генетически хнервных заболеваний, связанных с нарушением обмена аминокислот,клинически проявляется на первом-втором годах жизни кожными нарушениями, задержкой психического и двигательного развития, судорогами.

Фенилкетонурия. Хроническое заболевание, в основе которого лежит дефект фенилаланингидроксидазы. Вследствие этого нарушается превращение фенилаланина в тирозин и миелинизации нервной системы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание проявляется у новорожденных или на первом году жизни. Больные дети светловолосы, имеют светлую кожу, светлые глаза, издают специфический «мышиный» запах, отстают в умственном и физическом развитии. Характерно наличие мышечного гипертонуса, гиперрефлексии, эпилептиформных припадков.

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических данных и результатов биохимического исследования (избыток кетокислот в моче, положительная реакция с реактивом Фелинга).

Лечение заключается в диете с ограничением фенилаланина. В пищу ребенка вводят специальные белковые гидролизаты (цимогран, берлафен) с добавлением фруктовых соков.

Болезни, обусловленные нарушением липидного обмена (нейролипидозы). При генетически обусловленной недостаточной активности ферментов происходит избыточное накопление в нервных клетках жироподобных веществ (внутриклеточный липоидоз), в результате чего клетки погибают. При этом наблюдаются парезы, параличи, снижение интеллекта.

Амавротическая идиотия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется прогрессирующим снижением зрения и нарастающим слабоумием; одновременно появляются спастические параличи, судорожные припадки, косоглазие, бульбарные параличи. При ранней детской форме (болезнь Тея-Сакса) течение злокачественное и дети умирают, не дожив до 2 лет.

Лечение. Введение гормональных препаратов (АГТГ, тиреоидина), переливание крови.

Профилактика. В дальнейшем родителям больного ребенка лучше воздержаться от деторождения.

Лейкодистрофии - болезни, обусловленные нарушением липидного обмена; характеризуются распадом миелина в спинном и головном мозге. Наследуются преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется хронически прогрессирующим слабоумием, нарастанием пирамидных и мозжечковых симптомов, гиперкинезами, нарушением зрения, эпилептиформными припадками.

Лечение симптоматическое.

Генетические нарушения мукополисахаридозы

Мукополисахаридозы - группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушением обмена веществ, входящих в состав соединительной ткани и характеризующихся поражением соединительной ткани опорно-двигательного аппарата, нервной системы, глаз и внутренних органов.

Гаргоилизм («гаргоил» - уродец). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Проявляется гидроцефалией, деформацией позвоночника и грудной клетки, огрубением черт лица, снижением интеллекта.

Лечение - гормональными препаратами (АКТГ, преднизолоном, тиреоидином и др.), витамином А, симптоматическими средствами:

Болезнь Марфана. Хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь развивается из-за нарушения образования коллагена вследствие расстройства обмена оксипролина, входящего в его состав. Характерны арахнодактилия («паукообразная» кисть), сочетающаяся с поражением глаз, висцеральных органов и скелета (остеопороз, расширение межреберных промежутков, уменьшение эпигастрального угла).

Лечение. Дают общеукрепляющие средства, витамины, аминокислоты; проводят хирургическую коррекцию.

Наследственные поражения нервной системы факоматозы

Факоматозы - группа врожденных заболеваний, характеризующаяся поражением нервной системы, кожи и внутренних органов. Наиболее распространенными формами являются болезнь Реклингаузена, туберозный склероз Бурневилля, ангиоматоз Штурге-Вебера, атаксия-телеанги-эктазия Луи-Бара.

Нейрофиброматоз Реклингаузена проявляется пигментными пятнами на коже и опухолями кожи и нервных стволов. Характерны гипестезии, парестезии, боли, нейрофибромы на веках.

Лечение хирургическое; во многих случаях приходится ограничиваться назначением симптоматических средств.

Генетические мультифакториальные болезни

У больных данной группы патологический ген способствует развитию заболевания при наличии дополнительных внешних факторов (инфекция, физико-химическое воздействие, стресс).

Миастения. Этиологическим фактором считается наследственная иммунная недостаточность, патология вил очковой железы. Патогенетически значимо появление антител к белкам нервно-мышечных синапсов, блокирующих их и нарушающих передачу сигналов с нерва на мышцу. Женщины болеют в два раза чаще мужчин.

Болезнь начинается в возрасте 20-30 лет. Наиболее характерный симптом - быстрая утомляемость мышц, сочетающаяся с нарастающей слабостью. Даже небольшая физическая нагрузка утомляет больного, мышечная сила при этом снижается. После отдыха мышечная сила увеличивается, но возобновление деятельности быстро снижает ее. При глазной форме напряжение зрения усиливает двоение, вызывает опущение век. При бульбарной форме для больного затруднительны еда, глотание, разговор.

При несвоевременной диагностике или неправильном лечении миастения может осложниться миастеническим кризом (быстро нарастающая мышечная слабость, затруднение речи, глотания, слабость дыхательной мускулатуры, которая может повлечь остановку дыхания и смерть).

Диагностика основывается на клинике, анамнезе, данных миографии с проведением прозериновой пробы, рентгенологическом и томографическом исследовании вилочковой железы.

Лечение. Патогенетическим методом считается удаление вилочковой железы (тимжтомия).

Перед операцией назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.):

Симптоматическая терапия заключается в назначении препаратов, блокирующих холинэстеразу: прозерин, оксазил, калимин (доза подбирается индивидуально).

При миастенических кризах больному вводят прозерин (1-2 мл внутривенно), большие дозы преднизолона (80-120 мг/сут), осуществляется плазмафорез, при необходимости переводят на аппаратное дыхание.

Больные подлежат диспансерному наблюдению, противопоказано назначение успокаивающих, противосудорожных, снотворных медикаментов.

Врожденные поражения нервной системы: причины и лечение патологий

Врожденных нервных заболеваний множество, они затрагивают различные системы и органы. Причины, вызывающие пороки развития, многообразны: воздействие химических веществ (медикаменты, предметы бытовой химии); физических факторов (радиоактивное, ультрафиолетовое излучение, температура); биологических агентов, чаще вирусов. Характер отрицательного влияния перечисленных факторов зависит от периода беременности, интенсивности воздействия и концентрации.

Сирингомиелия - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани и образованием полостей в сером веществе головного и спинного мозга.

Основной причиной возникновения сирингомиелии считается дефект эмбрионального развития мозга, а провоцирующими факторами являются травмы, инфекции, тяжелый физический труд. В процессе формирования ЦНС возникают полости в спинномозговом канале и IV желудочке. Кроме дефектов нервной системы у больных сирингомиелией выявляются пороки развития других органов и систем.

Клиническая картина этого врожденного порока нервной системы складывается из четырех групп симптомов: расстройств чувствительности, двигательных нарушений, нарушений вегетативной регуляции, пороков развития других органов и систем.

Расстройства чувствительности проявляются преимущественно снижением болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу. Из-за снижения температурной чувствительности больные получают ожоги, с чем чаще всего впервые обращаются к врачу.

Двигательные нарушения при врожденных поражениях нервной системы представлены периферическими и центральными парезами, при поражении продолговатого мозга - расстройствами речи и глотания.

Вегетативные нарушения наблюдаются в виде ожирения, трофических язв на коже, разрушения суставов (артропатия), бледности, синюшности кожи, непереносимости ультрафиолетовых лучей.

Выявляются разнообразные пороки развития: «заячья губа», «волчья пасть», уменьшение или увеличение количества пальцев на конечностях, их срастание, пороки развития сердца, легких и т.д.

Диагностика врожденных пороков развития нервной системы основывается на специфической клинической картине и данных компьютерной томографии (на томограммах видны сирингомиелитические полости или очаги разрастания глиозной ткани).

Лечение всех форм болезни - хирургическое (декомпрессия задней черепной ямки при аномалии Киари, удаление опухоли или дренирование полости). Также проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение обменных процессов в нервной системе (витамины, ноотропные препараты), на улучшение проводимости нервных импульсов при вялых парезах (прозерин, дибазол):

Бальнеолечение (сероводородные, радоновые ванны). При глиозных формах положительный эффект дает рентгенотерапия; при наличии больших полостей, нарушении оттока ликвора проводятся нейрохирургические операции.

При уходе за больными, проведении физиопроцедур необходимо помнить об опасности ожогов и других повреждений вследствие нарушения кожной температуры и болевой чувствительности.

Больным сирингомиелией противопоказаны работа у горячих источников и тяжелый физический труд.

Крамиовертебральные аномалии - врожденные или приобретенные дефекты развития черепно-позвоночного перехода, которые могут сопровождаться поражением головного или спинного мозга (аномалия Киари) или костных структур основания черепа и двух верхних шейных позвонков (платубазия, ассимиляция атланта). При этой врожденной патологии нервной системы могут вдавливаться нижние отделы ствола мозга, мозжечок, каудальные черепные нервы, позвоночные артерии, шейный отдел спинного мозга и его корешки.